Стенограмма дискуссионного клуба«Модернизация России: новый вектор», заседание 10-е. «Стратегия здравоохранения: как восстановить здоровье нации?» (02.03.2006)
Участники:
Делягин Михаил Геннадьевич, председатель Президиума – научный руководитель Института проблем глобализации, ведущий дискуссионного клуба,
Баранов Александр Александрович, директор Научного центра здоровья детей РАМН, член Общественной палаты России, академик РАМН,
Глазунов Игорь Сергеевич, руководитель отдела разработки политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Колесников Сергей Иванович, заместитель председателя Комитета Госдумы Российской Федерации по образованию и науке,
Ларионов Юрий Кириллович, заместитель директора Департамента по вопросам государственной политики в сфере предоставления социальных услуг населению Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Чучалин Александр Юрьевич, главный специалист Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор института пульмонологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, академик РАМН,
Улумбекова Гузель Эрнстовна, исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству.
Улумбекова Гузель Эрнстовна:
- Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу поблагодарить информационное агентство за то, что оно сегодня собрало нас для того, чтобы обсудить эту актуальную проблему с кризисом здоровья населения Российской Федерации, потому что сегодня настало время, когда нам надо объединиться для решения этой проблемы и принимать немедленные действия. В моем сообщении будет дан анализ показателей здоровья населения Российской Федерации, причин кризиса здоровья населения и путей его преодоления. Сегодня наши российские жители в среднем живут на 14 лет меньше, чем наши европейские сограждане. Причем смертность работоспособного населения составляет 30% от всех смертей, что в несколько раз превышает аналогичные показатели в Европе. В 1990 году у нас смертность была ниже, чем в Германии. Сегодня она на 60-80% выше, чем в странах Европы. Смертность превышает таковые же показатели в странах с аналогичными доходами на душу населения. Например, в Турции вероятность, что 15-ти летний юноша не доживет до 60 лет в 2 раза меньше, чем в России. Смертность прогрессивно растет по основным классам заболевания: болезни системы кровообращения, травмы, отравления, новообразования. Причем, большинство причин этих смертей предотвратимы. Здоровый образ жизни: в России 60% мужчин - это курильщики, 25% - женщины. Злоупотребляют алкоголем 70% мужчин и 47% женщин. В России один из самых высоких показателей в Европе потребления алкоголя в пересчете на чистый спирт – это 12 литров на душу населения в год. Повышенный вес имеют 20% мужчин и 25% женщин, не занимаются спортом до 50% детей и подростков. Каковы последствия? К 2050 году Россия потеряет по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка 30% населения, численность сократится с 140 млн. человек до 100 млн. человек. Это составит потерю до 2015 года в 300 млрд. долларов национального дохода от преждевременных смертей, от инфарктов, от инсультов, осложнений сахарного диабета. Заметим, что Китай за это же время потеряет на душу населения в 5 раз меньше, причем китайцы сейчас живут на 5-6 лет дольше, чем наши сограждане. Кто отвечает за показатели здоровья нашего населения в стране? Показатель здоровья населения – это один из основных критериев оценки эффективности работы системы здравоохранения, хотя они зависят от уровня доходов населения, образования, образа жизни, от доступности и качества медицинской помощи, экологической обстановки. Но инициатором и координатором стратегии улучшения здоровья населения должно являться Министерство здравоохранения. Как измеряется эффективность здравоохранения? В первую очередь это общественная эффективность – показатели здоровья населения, удовлетворенность населения медицинской помощью, равенство в показателях здоровья и доступности медицинской помощи, качество медицинской помощи. Ресурсы: сколько мы тратим на здравоохранение, как оснащена наша база, какие объемы медицинской помощи, сколько посещений врача в поликлинике, экономическая эффективность, тратятся ли ограниченные ресурсы государства на приоритетные направления, сокращаются ли расходы государства от преждевременных смертей и повышаются ли доходы от развития сопряженных отраслей медицинской промышленности и фармацевтической промышленности. Управление: имеется ли у нас стратегия развития на 10 лет, оцениваем ли мы качество по международным показателям, как действуют наши коллеги зарубежом. Проведен анализ программ здравоохранения США, Канады и Великобритании. Сделать можно следующий вывод: все программы рассчитаны на 10 лет, программы курируются президентом или премьер-министром. Цели программ: улучшение показателей здоровья населения, ликвидация неравенства между различными слоями населения в доступности и качестве медицинской помощи и ориентированность на нужды пациента, то есть, что ожидает пациент от медицинской помощи. Чем определяются цели? Цели определяются первоочередными потребностями – это снижение смертности от неинфекционных заболеваний: сердечно сосудистых, онкологических, здоровье детей и подростков, борьба с факторами риска – пропаганда здорового образа жизни. Курирует все программы по улучшению здоровья населения Министерство здравоохранения, в том числе и национальные, и межведомственные программы, которые связаны с другими министерствами и ведомствами. Определены четкие количественные ежегодные показатели для мониторинга достижения целей. Программы публично обсуждаются, основаны на доказательствах, ежегодно Министерство здравоохранения публично докладывает и правительству, и населению о ходе реализации программ. Причем 10-ти летний опыт положительных стратегий развития здравоохранения развитых стран обязательно должен быть использован в России. Как планирует, например, Великобритания свою программу? Программа рассчитана с 2000 года до 2010 года. Например, они ставят такую цель, как снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 40%, от онкологических заболеваний на 20%, сократить время ожидания плановых операций с 6 месяцев до 3 месяцев, сформулировать национальную политику в области предупреждения основных факторов риска, сократить неравенство в получении медицинской помощи. Вот они сегодня на пол пути в 2005 году. Что они достигли? Основным условием являлось то, что они в 2 раза увеличили финансирование здравоохранения с 33 млрд. до 70 млрд. фунтов стерлингов. Сегодня на душу населения в год Великобритания тратит 2300 долларов на душу населения, а в России тратится 180 долларов на душу населения. Достигли они снижения курения у мужчин с 28% до 24%, причем идет активная пропаганда здорового образа жизни и принятие закона о прекращении курения в общественных местах. На это было потрачено 138 млн. фунтов стерлингов. Почти до 2 млн. человек увеличилось принимающих препараты, снижающих холестерин в крови, уменьшилось время ожидания кардиохирургических операций, увеличилось число пациентов, которым назначены тромболитические препараты с 38% до 84% в рекомендуемое время. Что это позволило дать? Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 31% - это огромная цифра. Причем они достигнут ту задачу, которую ставят, однозначно к 2010 году, потому что они ежегодно мониторируют динамику снижения показателей смертности. Межведомственные программы - важнейшие показатели эффективности работы здравоохранения. В общей смертности от неинфекционных заболеваний и травм предотвратимые факторы составляют: высокое артериальное давление – 36%, холестерин в крови – 23%, табакокурение, низкое потребление фруктов, алкоголь и ожирение составляют до 80%. В 90-х годах XX века правительство и системы здравоохранения развитых стран начали активные программы по борьбе с предотвратимыми факторами риска. Например, в Польше с 91-го года в результате пропаганды здорового образа жизни было достигнуто снижение смертности населения на 10% в год у населения в группе с 22 лет до 44 лет и на 7% в более старшем возрасте. Программы: снижение потребления животных жиров. Были снижены цены на растительные жиры и пропаганда здорового образа жизни. В Финляндии самые высокие показатели смертности были в 70-м году по сердечно сосудистым заболеваниям. С 70-го по 2002 год проводились активные национальные программы по снижению курения, по увеличению потребления фруктов. В результате они снизили смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за этот период на 65%. Причем вместе со снижением смертности от онкологических заболеваний это увеличило продолжительность жизни финских жителей на 7 лет. По каким еще показателям оценивается эффективность здравоохранения в России? Равенство. Сегодня у нас существует глубокое неравенство между различными группами населения и субъектами Федерации в продолжительности жизни в показателях здоровья. Продолжительность жизни различается более чем на 10-12 лет. В 70-ти субъектах Российской Федерации не выполняются объемные и финансовые нормативы программы государственной гарантии. Для сельского населения качественная медицинская помощь практически недоступна. Качество медицинской помощи, критерии эффективности – к сожалению, не по всем критериям у нас сегодня измеряется качество в соответствии с современными рекомендациями. Например, критерий безопасности в Российской Федерации не измеряется. Вот зарубежом по данным 2005 года у одного из 13-ти госпитализированных пациентов возникают осложнения в результате неправильного лечения. Это стоит канадскому здравоохранению дополнительно расходов в 1 млн. дней госпитализации. Критерии удовлетворенности пациента: в Российской Федерации удовлетворены только 43% населения. Своевременность – сроки ожидания плановых операций в Российской Федерации не измеряются в настоящий момент. Финансирование, ресурсы – государственное финансирование здравоохранения, включая проект «Здоровье», сегодня сохраняется на уровне ниже 3% ВВП. При этом рекомендуемый уровень государственного финансирования – это 5-6% ВВП, в абсолютных цифрах мы тратим на здравоохранение на душу населения в 40 раз меньше, чем в США, в 20-30 раз ниже, чем в Западной Европе, в Чехии в 6 раз тратят больше на здравоохранение, даже в Турции тратят в 2 раза больше. Прослеживается отрицательная корреляция между финансированием и показателями здоровья населения. Кадры - первичное звено у нас укомплектовано на 56%, врачей, которые по официальным данным не проходили квалификацию более 5 лет, 30%, но я думаю, что фактически эта цифра выше. Зарплата по отрасли в 2004 году составила 4700 рублей – это в 1,7 раза меньше, чем в промышленности. Средний возраст сотрудников и врачей НИИ больше 50% старше 50-ти лет. Материально-техническая база находится в катастрофическом состоянии – 60% износа основных фондов ЛПО, износ оборудования более 60%, часть аппарата морально устарела и эксплуатируется более 15-20 лет. Управление – в России существовала концепция развития здравоохранения с 1997 по 2005 год, но ни одна из целей не реализована. Следует отметить, что программа дополнительного лекарственного обеспечения – это прорыв и первый шаг на пути повышения эффективности здравоохранения. На 30 млрд. рублей население было обеспечено высокоэффективными лекарствами. Конечно, есть свои недостатки. Национальный проект «Здоровье» - важнейший и первый шаг на этом пути. Программа деятельности здравоохранения у нас существует с 2006 года по 2008 год. Есть недостатки: эти программы рассчитаны на краткосрочную перспективу. Должны быть программы на 10 лет, не достаточно сформулированы цели, ВОЗ рекомендует 12 основных целей по улучшению здоровья населения. Например, нет цели снижения смертности от сердечно сосудистых заболеваний – основной причины смертности Российской Федерации. Нет целей по ликвидации неравенства между субъектами Российской Федерации в показателях здоровья населения и повышение удовлетворенности. Мы должны знать, довольно ли наше население медицинской помощью. Нет конкретных сроков реализации целей, государственное финансирование, включая проект «Здоровье», сохраняется на уровне 3% ВВП. Каковы причины таковых критических показателей здоровья населения Российской Федерации? В первую очередь это социально-экономические причины: бедность, стресс, связанный с социально-экономическими переменами, и алкоголизм, а так же длительное недофинансирование системы здравоохранения. Как следствие, катастрофическое состояние материально-технической базы, низкие мотивации квалификации медицинских кадров, устаревшие технологии лечения, слабая пропаганда здорового образа жизни. Как результат, низкая приверженность населения к ведению здорового образа жизни, отсутствие национальных и межведомственных программ по улучшению здоровья населения. Выводы: сегодня в Российской Федерации сохраняется резко отрицательная динамика показателей здоровья населения, неравенство в показателях здоровья и неудовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи. Смертность трудоспособного населения составляет 30% от всех смертей, 80% этих смертей могут быть предотвращены профилактикой факторов риска, пропагандой здорового образа жизни, ранним выявлением, адекватным лечением и реабилитацией заболевших. Сохраняется недостаточное финансирование государственной медицинской помощи, и население не способно компенсировать дефицит этого финансирования, потому что сегодня растет рост тарифов ЖКХ, они тратят дополнительные деньги, более 15-20% населения имеют доходы ниже прожиточного минимума. Продолжение подобной ситуации – это угроза национальной безопасности, стагнация экономики страны, разрушение российского уклада жизни. Что требуется? Требуется срочно разработать стратегию развития здравоохранения сроком на 10 лет с конкретными целями по улучшению здоровья населения, мерами и показателями по их достижению, как это делается сегодня в большинстве развитых стран, и увеличение государственного финансирования до 6-7% ВВП. Необходимо поставить национальные цели по улучшению здоровья населения, по сокращению неравенства. Например, до 10% между субъектами Российской Федерации к 2015 году, по повышению удовлетворенности населения качеством медицинской помощи до 70% к 2015 году. Вот, буквально в таком виде формулирует свои цели Великобритания. Снижение смертности от системы кровообращения в Российской Федерации на 30% к 2015 году у мужчин и у женщин. Снизить смертность от новообразований на 10% к 2015 году. Что необходимо сделать? Необходимо создать межведомственную координационную комиссию для разработки стратегии здравоохранения сроком, как минимум, на 10 лет, представить ее в правительство до 1 октября 2006 года и обсудить на национальном форуме. Стратегия должна ориентироваться на приоритетное направление – это здоровье трудоспособного населения, здоровье детей и социальную справедливость. Нужно предусматривать повышение зарплаты медицинским работникам до уровня заработной платы в промышленности, нужно предусматривать повышение финансирования здравоохранения поэтапно в 3 года до 6% ВВП. Стратегия должна включать национальные межведомственные программы по борьбе с факторами риска, механизмы достижения равенства субъектов Федерации, систему управления качеством медицинской помощи в соответствии с международными требованиями, законопроекты, которые способствуют повышению эффективности здравоохранения и программу развития отечественной фармацевтической медицинской промышленности, медицинского образования и медицинской науки, единые требования к отчетности во всех субъектах Российской Федерации. Они должны быть научно обоснованными и должны публично обсуждаться, разрабатываться с привлечением лучших отечественных и зарубежных программ. Минздравсоцразвития должно ежегодно отчитываться о ходе достижения поставленных целей и быть инициатором создания этой программы. В субъектах Российской Федерации необходимо обеспечить достижение целей и реализацию этих мероприятий, обеспечить контроль и отчетность предложений по улучшению системы, обеспечить финансирование здравоохранения в объеме не ниже 7% от валового регионального продукта. Нам необходимо консолидировать все общество: государство, предпринимателей, церковь в борьбе за здоровье нации. Причем это и мероприятие, и личный пример первых лиц государства. Необходимо повысить ответственность каждого гражданина за свое здоровье. Само по себе здравоохранение государства не сможет восстановить здоровье нации. Мы должны все подключиться к решению этой задачи, причем мы не должны смеяться в прессе о том, что Великобритания принимает закон о прекращении курения, а мы должны наоборот способствовать предотвращению факторов риска и ведению здорового образа жизни. Что мы получим от повышения эффективности системы здравоохранения? Социальный эффект – это увеличение продолжительности жизни, повышение качества жизни населения, сокращение неравенства, повышение удовлетворенности населения. Политический эффект – повышение доверия к власти, консолидация общества. Экономический эффект – уменьшатся и сократятся потери государства от смертей трудоспособного населения, повысятся доходы в результате развития рынка медицинских услуг, в результате развития фармацевтической промышленности, в результате развития информационных технологий и медицинской промышленности. Сегодня уже есть пример совместных мероприятий, которые уже сегодня делаются совместно Ассоциацией медицинских обществ по качеству и Минздравсоцразвития. Например, для информационного обеспечения врачей по программе дополнительного лекарственного обеспечения сделаны ведущие современные справочники, то есть, врачи могут лечить на уровне международных стандартов. Мало дать список, который содержит мирового класса высокоэффективные препараты, врачи должны знать, как их правильно назначать. Сегодня ведущими российскими учеными совместно с Минздравсоцразвития для повышения квалификации врачей по проекту здоровья подготовлены информационные справочники. Пропаганда здорового образа жизни: готовятся с использованием новых информационных технологий способы повышения и пропаганды здорового образа жизни, причем личным примером авторитетных лиц государства. Я считаю, что сегодня существует вызов нашему обществу и нашему будущему. Это касается каждого из нас. Я думаю, что все в наших руках, мы должны объединиться, обязаны это сделать.
Баранов Александр Александрович:
- Уважаемые коллеги, друзья, товарищи, Гузель Эрнстовна очень подробно осветила то неблагополучие, которое у нас имеется сегодня с состоянием здоровья, и те меры, которые нужно предпринимать. Главная проблема России сегодня – это демографическое опустошение страны. Мы почти миллион теряем ежегодно наших граждан – это сверхсмертность и сверхнизкая рождаемость. Сегодня нет ни одной страны, где бы была такая низкая рождаемость и такая высокая смертность. К сожалению, анализируя всю ситуацию, которая сегодня у нас создалась, я все больше прихожу к такому выводу, что в ближайшем будущем ничего серьезного в этом направлении нам сделать не удастся. Нужно понимать сегодня, что исправить ситуацию в стране может только то поколение, которое сегодня ходит в детский сад и в школу. Все наши скудные ресурсы необходимо сосредоточить на детском населении. Если мы справимся с этой задачей, тогда, может быть, когда это поколение через 20 лет начнет рожать, что-то в нашей стране может измениться. Поэтому я хочу еще раз подчеркнуть, что сегодня единственный должен быть приоритет в стране, в здравоохранении, в охране здоровья населения – это дети. На детей, может быть, у нас хватит денег. Действительно, те 2,9% от ВВП, которые мы сегодня тратим, это уровень финансирования разрушающегося здравоохранения, потому что 5-6% от ВВП – это только поддержание здравоохранения на каком-то стабильно низком уровне, то есть, здравоохранение не развивается. А наше здравоохранение сейчас деградирует. Известно, что в консолидированном бюджете на охрану здоровья матери и ребенка нужно тратить не менее 40%. У нас есть регионы, где 10% тратят от консолидированного бюджета на охрану здоровья детей и матерей – это идет тоже полная деградация этой службы. Нужна политическая воля. Этот вопрос, конечно, на круглом столе надо поднимать, но в то же время пока мы не добьемся коренного изменения отношения к здравоохранению в плане финансирования, ничего путного у нас не будет. Гузель Эрнстовна хорошо рассказала о тех национальных программах, которые функционируют в Соединенных Штатах Америки, в Англии. Действительно, там управление здравоохранением на национальном уровне идет за счет реализации национальных программ, то есть, управляют деньгами. Если какой-то штат не захотел что-то делать, он не получает по национальной программе ни копейки, тут же население заставляет руководство штата принимать за основу эту национальную программу и ее реализовывать. У нас ничего подобного нет. У нас есть программа «Дети России», но она уже фактически существует 10 лет, но изменила она что-нибудь? Ничего не изменила. Я объясню, почему. Потому что 80% средств этой программы тратится на строительство. Национальная программа не может строить, она должна деньги вкладывать в технологии профилактики, диагностики и лечения, а у нас идет около 100 строительных объектов, и выделяют там по 2-3 млн. в год на строительство, в результате чего деньги исчезают бесследно – нет ни строительства, ни денег. Я понимаю, если бы построили хотя бы 2-3 крупных объекта, но деньги просто размазываются, всем чуть-чуть дают, чтобы пар выпустить, а толку никакого нет. Мы в свое время предложили программу «Здоровый ребенок», именно набор профилактических технологий, примерно 10-12 методов мы заложили в эту программу. Мы считали, что, если бы эта программа была реализована, то ситуацию можно было бы изменить к лучшему с точки зрения снижения инвалидности, младенческой смертности, снижения заболеваемости. Но в итоге, когда эта программа прошла через Минэкономики, Министерство здравоохранения, то опять-таки появились там стройки, на которые ушли все деньги. Предположим, есть там такая строка: «приобретение оборудования для реанимации», есть сумма. Мы посчитали, что на эти деньги можно оборудовать две реанимационные койки в стране. У меня просто нет слов. Непрофессиональный подход к разработке и реализации программ не дает никакого эффекта. Получается фактически отрицательный эффект. Сейчас эта программа заканчивается в 2006 году, разработана концепция программы «Здоровое поколение», здесь, конечно, мы будем призывать отнестись к этому более серьезно. Программа должна, действительно, иметь цель. Что могу я сказать, как детский врач? Младенческая смертность у нас сейчас составляет 12%, а в Европе где-то 4-5%, то есть, у нас она больше в 3 раза. Снизить ее не предоставляется никакого труда. Мы знаем, как это сделать. Если будет заказ и политическая воля, например, если скажет Президент, чтобы смертность была 5 человек на тысячу, то мы через месяц дадим программу на 4-5 лет, которая позволит снизить эту смертность до 5%, но такой задачи никто не ставит. Я об этом говорю и в Министерстве, чтобы нам дали конкретное задание, поскольку эти национальные проекты по здоровью они прогнозируют через 10 лет мизерное снижение до 10%, когда она сегодня 12%. Зачем это делать? Если будет воля нашей власти, то ученые и врачи могут сделать все, что власть перед нами поставит при соответствующем финансировании. Есть еще одна проблема. Я должен об этом сказать. К сожалению, родители очень мало сегодня уделяют внимания детям. Мы у себя в Центре провели диспансеризацию определенного контингента детей, расписали всю программу, через год мы посмотрели, что в итоге получилось – 80% наших назначений родители проигнорировали, и только 20% родителей выполнили то, что мы рекомендовали. Конечно, при таком отношении к детям со стороны родителей, наверное, ничего хорошего нам ждать не приходится. Если мы хотим повышать трудовой, оборонный, репродуктивный потенциал нашей страны, то надо обратить внимание на детей. Только так мы можем что-то вырулить.
Чучалин Александр Юрьевич:
- Добрый день, уважаемые коллеги. Я дорожу тем, что участвую в этой встрече. Я думаю, что она очень важная и знаменательная. Эта встреча проходит в очень знаменательный период – население Земного Шара достигло 6-ти млрд. человек. Вы помните, что к 2010 году оно станет 7 млрд., а в 2010 году за всю историю Земного Шара оно достигнет 15 млрд. человек. Когда мы слышим эти цифры, то, родившись и живя в России, мы хотим понять, вписывается ли Россия в эти мировые тенденции или нет. Так как я являюсь человеком, который носит большую информацию разных периодов, в этой связи я вспоминаю блистательный доклад блистательного ученого, который был в нашей истории, в 1992 году президента Сибирской Академии Наук Коптюка, который сформировал глобальные процессы в мире и сказал о том, что в это время, когда мы с вами живем, перед мировой цивилизацией встанет два больших вопроса – это энергетика и где селиться этим 6 млрд. человек. Он ссылался на официальный доклад ООН, где было написано, что, так как Россия не выполнила своей исторической миссии, не освоила свои большие территории, то дальше следовали следующие рекомендации о том, что государство будущего – это те образования, которые построены по двум принципам: экономика и проблемы народонаселения. Я хотел бы теперь приступить к таким позитивным сторонам, которые касаются сегодняшнего происходящего. Я хочу вам привести демократический принцип, когда наш нынешний Президент Владимир Владимирович Путин избирался на второй срок, люди из его окружения обратились ко мне, чтобы я подготовил аналитическое письмо по той теме, которую мы с вами сегодня обсуждаем. Я нехотя сел и писал – это потеря времени, энергии, вяло всем эти делом занимался, но все же я подготовил короткое письмо. Так вот, первый пункт №1 в этой президентской программе – это пункт, который связан со здоровьем населения. За всю нашу историю никогда первое лицо в государстве не брало на себя такую ответственность, какую взял на себя Президент Путин. Я думаю, что последующие президенты от этого отказываться не будут. Теперь вернемся к тому разговору круглого стола, который мы ведем. Итак, вроде бы власть хочет, но почему же не получается? Почему здесь рвутся все эти нити? Итак, нынешний Президент сказал, что он в основу основ ставит проблему здоровья населения России, что будет предпринимать все шаги, чтобы Россия вышла из демографического кризиса, чтобы качественно улучшилось здоровье человека. Наше общество не умеет слышать ученых, или оно начинает слышать тех ученых, которые выходят на вершину власти, в коридоры власти, морочат голову, но никак не могут понять, с кем же разговаривать и на кого ориентироваться. Единственная проблема, что в государстве не создан институт, как формировать национальные приоритеты. Итак, политическая воля вроде бы есть. Финансы стали увеличиваться. Но, как все это реализовать? Итак, я привожу положительный пример, это было впервые в истории. Эту историю нам не надо забывать, нам всем обязательно надо помогать первому лицу. Мне приходится много бывать в различных регионах России, а с 1991 года, когда я написал доклад, то все, что сказала нам сегодня Гузель Эрнстовна, было уже там написано. Научный метод и анализ позволяет увидеть общество на 2-5 лет вперед. Так устроен наш мозг, чтобы заниматься анализом и высказывать прогнозы. Тогда мы предложили нашему обществу сформировать концепцию здоровья. Сегодня этой концепции, к сожалению, нет. Здоровье - это физическое, духовное, социальное, и, наконец, медицинское благополучие. Это самое главное. ВОЗ внес большой вклад в развитие этой концепции. Я буду сейчас говорить о положительном и позитивном, что я на данный момент вижу в России. Как вы знаете, у нас разные регионы по-разному к этому относятся. Гузель Эрнестовна все это в цифрах продемонстрировала. Я хочу рассказать о Свердловской области и о губернаторе Росселе. Итак, есть первое лицо государства, есть так же регионы, где тоже есть первое лицо. Я буду вам приводить достаточно близкие регионы Уральского округа, которые я в данном случае могу анатомировать и представить конкретно. Две близкие области: Челябинская область и Свердловская область. 7 лет назад Россель принял губернаторскую программу, по которой он поддержал врачей общей практики. Я сделал обход маленьких деревень уральского севера, там, где погибла царская семья. Я приехал на участок, который называется участком общей практики. Чисто, аккуратно, стоит машина, я переступил порог лечебного учреждения, меня встретил молодой врач, выпускник Уральской Медицинской Академии. Я с ним стал разговаривать и попросил показать свой офис. Мы идем в одну смотровую, в другую смотровую, потом мы садимся за компьютер, и этот молодой доктор мне там показывает то, о чем мечтает страна – вот, семья такая, такие есть проблемы, у девочки «заячья губа», в этой связи у него частые пиелонефриты, а это семья с артериальной гипертонией, а в той семье есть сахарный диабет и так далее. Я впервые за всю свою практику видел врача, который смог мне рассказать все о том месте, где он работает. Я с ним говорю, как он так работает. А он мне сказал, что прошел курс специальной подготовки на кафедре Семейной медицины, где всем этим овладел. Я подумал, что это какой-то подставной человек. Я поехал дальше. Я приехал в еще одну очень небольшую деревню, где застал очень интересное явление. Как вы знаете, что есть много разрушенных церквей, я зашел в музей, где в красном углу увидел икону Богоматери Знамения. Мне рассказали такую историю, что эта икона плыла по реке, мужики, которые ловили рыбу, выловили ее из реки. Мне показалось это хорошим признаком, там сейчас восстанавливают церковь. Я пришел во врачебный офис. Я был опять поражен, там было точно то же, что я увидел перед этим. Я тогда посмотрел их врачебные отчеты. Я там прочел следующее: инсультов уменьшилось на 4 раза, женские раки молочной железы и шейки матки сократились до ранней диагностики, детские заболевания сократились существенно. Дальше я приезжаю в соседнюю область – 300 километров. Я пересекаю границу Челябинской области. Я опять прошу показать мне врача общей практики. Мне говорят, что у них таких врачей нет. Россель знает каждого врача общей практики, он еще до всяких президентских добавок платил ему 1000 долларов в месяц, создал ему все. Среди студенческой молодежи, которая сегодня заканчивает Уральскую Медицинскую Академию, есть конкурс, чтобы стать таким врачом. Это нормальный выход, на который мы должны равняться. У нас сейчас появилась хорошая традиция критиковать Министерство здравоохранения Российской Федерации. Я хочу в этом плане поддержать Михаила Юрьевича, который, не являясь врачом, а финансистом, прекрасно понимает, что на 80% качество здравоохранения улучшится тогда, когда врач первичного звена будет владеть этим. Действительно, Россия переживала разные периоды глубоких демографических кризисов. В 1944 году Иосиф Виссарионович Сталин, понимая, что для существующего тогда Советского Союза это является проблемой национальной безопасности, поручил Берии создать Академию Медицинских наук. Они использовали интеллект общества для того, чтобы выйти из демографического кризиса. А сегодня нынешнему руководству не удается наладить разговора с учеными. Ученые реально могут помочь обществу, чтобы выйти из этого. Высшей власти не удается понять тех позитивных примеров, которые произошли в обществе. Я открываю Центр подготовки врачей первичного звена. Я попросил Гузель Эрнестовну меня поддержать и помочь библиотекой. Эта хрупкая женщина привезла на самолете эти книги. В тех данных, которые звучали, там все правильно, но почему же нам сегодня не удается отметить эти положительные вещи, что 35% населения России находится в состоянии тяжелых тревожно-депрессивных состояний, поэтому мать и отец не слышат советы педиатров, поэтому наше общество никак не может понять, что ему делать.
Колесников Сергей Иванович:
- Я хотел показать слайды. Здоровье, как мы его понимаем, это не проблема медицинской помощи – это одна из ошибок нашего общества. Если мы рассмотрим общую схему, то здоровье – это комбинация факторов: индивидуальные факторы, образование, экологические факторы, медицинские факторы, правовые факторы, очень важны средства массовой информации, которые не формируют здорового образа жизни, экономические, социальные факторы, но очень важна работа исполнительной и законодательной власти в этом отношении. У нас сегодня нет целостной программы охраны здоровья населения России. Ее просто нет. У нас есть фрагментарные программы оказания медицинской помощи населению, фрагментарная программа образования, развития физкультуры и спорта – все это не объединено в единую целеобразующую систему. Это связано с тем, что нет ответственного человека в правительстве за формирование здоровья нации. Обычно в стране, конечно, это Президент. В цивилизованных странах доклад о здоровье нации делает Президент или глава государства, если это не Президент. Основные показатели здоровья являются показателями либо гордости, либо горя страны. По этому судят об эффективности работы исполнительной власти, и часто это является одним из мотивационных факторов избрания или не избрания Президента или губернатора, или главы региона на новый срок. У нас, к сожалению, этого нет. Связано это с тем, что у нас эта трехуровневая концепция ответственности за сохранение здоровья отсутствует. У нас персональный уровень за 70 лет советской власти превратился в некое ожидание патерналистской функции государства, то есть, индивид считал, что он не обязан сохранять свое здоровье, потому что государство будет заботиться о том, чтобы его лечить, чтобы обеспечить ему выплаты за инвалидность, выплачивать пособие по старости, то есть, человек не приучен считать свое здоровье своей частной собственностью. У нас не формируется понимание того, что это частная собственность. Вы же не будете дома об пол грохать свою любимую вазу, но, к сожалению, грохнуть печень о бутылку водки проблемы в нашем обществе не составляет. Это сравнение, которое понятно на самом низком бытовом уровне, оно почему-то в обществе не прививается. Это связано во многом с тем, что у нас нет страховой концепции медицины. У нас есть система обязательного медицинского страхования, где в преамбуле закона написано, что на этот закон не распространяется закона о страховом деле. Это налог на обеспечение минимума медицинских услуг, а никакого страхового принципа там нет. Человек не заинтересован в том, чтобы платить меньше налогов за медицинское страхование, сохраняя свое здоровье – это один из принципов, который используется в большинстве стран мира, а в нашей стране он не может быть применен, потому что стоимость медицинских услуг рассчитывается от количества денег, которые есть у государства. Это совершенно вредный принцип, потому что медицинская услуга должна рассчитываться по полной своей стоимости, из этого должны закладываться расходы на охрану здоровья. Другого варианта нет. Как будет эта проблема решаться, то ли государство даст деньги, чтобы обеспечить все услуги, то ли это будет субсидиарная ответственность одной группы населения за другую группу населения: за богатых, за бедных, как это часто бывает в социальных государствах, когда богатый платит полную стоимость услуг и иногда сверхцену, а бедный получает от этой сверх цены возможность получать бесплатную медицинскую помощь. У нас утрачены в годы реформ такие вещи как формирование гигиенических знаний, безопасного труда. Я не зря назвал, что уровень предприятия (школы)…, потому что для меня школа – это производство для школьника, и детский сад – это уже тоже производство, где есть вредные факторы среды, обучения, гигиенические факторы, социальные факторы. Мы проводили такие работы и выяснили, что давление социальных факторов за последние 10-15 лет начало выявлять тот генетический груз, который был сформирован в городах, где был высокий экологический пресс, там, где было радиационное воздействие после ядерных испытаний, сейчас это детское население дает высокий уровень заболевания по сравнению с обычным детским населением, когда на него начинает действовать информационный стресс в школе. Роль гражданского общества в нашем государстве практически отсутствует. Государство не стимулирует неправительственные организации ни налоговыми льготами, ни освобождением от налогов благотворительной деятельности, благотворительных взносов, то есть, гражданское общество нам не нужно, а именно оно формирует в большинстве стран концепцию здорового образа жизни вместе со средствами массовой информации. Затем уровень предприятия-школы, где очень важно выстроить концепцию безопасного времяпровождения и труда на предприятии и в школе. Есть уже положительные примеры. У нас в Восточно-Сибирском научном центре уже 17 лет работает Программа здоровья школьников, вместе с образовательной средой мы это делаем. Удалось снять возрастание заболеваемости в школе от 1 класса к 11 классу. Заболеваемость стабильная, I и II группа здоровья там преобладает. Это нас очень радует. Оказывается, что можно работать на данном уровне и внедрять такого рода факторы. Уровень государства, нет законодательных актов, которые бы стимулировали здоровый образ жизни. Страхования тоже нет. Концепция медицинской помощи не предусматривает профилактическое направление. Появился президентский проект «Здоровье», который отчасти направлен на формирование профилактического звена и первичного звена нашей медицинской службы. Но там очень небольшие деньги выделены на информационное обеспечение. Государство должно на первом этапе дать деньги средствам массовой информации, чтобы сформировать начальную концепцию здорового образа жизни: не колдунов, не оккультных специалистов, которые сейчас популярны в нашей печати, а именно реальных основ здорового образа жизни. Мы проводили исследование о том, сколько оккультных методик внедряется в школе, какой вред они наносят здоровью школьников. Оказалось, что 60% методик, использовавшихся в школе, основаны только на принципе зарабатывания денег. Это требует серьезного развития экспертной деятельности. Нет желания у наших властей привлекать независимые экспертные органы: Академия Наук, Академия Медицинских Наук, Академия Образования. Им выдается некий готовый продукт, сформированный в различных центрах, которые переводят зарубежные документы, не думая о том, что они не совсем применимы для нашей российской специфики и потом пытаются их внедрить на чуждой почве, не проводя экспертизы этих законопроектов. Это было и с президентским проектом, он родился внезапно, под давлением общества. Мы 6 лет просим от нового Президента, чтобы здоровье было национальным приоритетом. Наконец-то, он стал национальным приоритетом, но опять это рвано, мы бьем по хвостам, мы бьем по высокотехнологичным методам лечения. Ну, 2-5% смертности мы можем снять этими высокотехнологичными кардиологическими центрами. Ну, немножко поправим первичное звено. А, все остальное? Получается, что мы здесь вытащили деньги, а денег осталось столько же на здравоохранение – 2,9% от ВВП. Мы просто взяли и немножко перераспределили финансы и сказали, что это будет национальный проект, тем самым немного оголив периферию. Еще задумано построить каких-то абсолютно ненужных 15 центров.
- В систему отчетности глав субъектов Федерации должны быть введены показатели здоровья и социального благополучия населения. Если это не будет выдерживаться, то Президент должен обращать внимание на эти территории. Есть методы воздействия. Я напомню историю, когда товарища Микояна назначили ответственным за снижение уровня туберкулеза в нашей стране. Он, приезжая на территорию, где на вокзале его встречает первый секретарь Обкома Партии, говорит, что он бывший секретарь Обкома Партии. Программа государственного контроля за состоянием здоровья населения на местах должна быть введена, то есть, нужно думать глобально, а действовать локально – это мировой принцип. Без нее мы не сможем понять, где у нас хорошо, а где у нас плохо. Еще одна проблема у нас возникнет, когда мы вступим и присоединимся к ВТО. Никто не говорит об одной маленькой вещи. Социальное потрясение будет очевидным, потому что будет большое высвобождение рабочей силы вследствие несоответствия стандартов нашей промышленности. Это заведомо. Но будет еще одна вещь – цена медицинских услуг резко подскочит. Я попросил Минэкономразвития и Минторговли пояснить, как они работают в переговорном процессе с ВТО по согласованию цен на медицинские услуги. Они мне ответили, что они работают только по таможенным пошлинам на лекарство. Извините, но цены на медицинские услуги в странах Европы в 3-5-10 раз выше, чем цены на медицинские услуги в нашей стране, потому там они и достаточные. А, как у нас будет в стране? Это тоже будут демпинговые цены. Значит, нас обяжут поднимать эти цены. Кто будет за них платить? При уровне расхода 2,9% от ВВП. Я хотел бы еще раз вернуться к той программе, о которой говорил Александр Александрович. Это то, на что мы сегодня должны обратить внимание. Все-таки, это предотвращение нового круга повышения заболеваемости. Его мы можем сделать, только начиная с детского возраста, и даже начиная с беременности. Тогда этот замкнутый цикл, который тут нарисован, который приводит к крайней инвалидизации и преждевременной смертности населения, удастся потихоньку начинать разрушать и приводить состояние здоровья к более цивилизованным показателям.
Глазунов Игорь Сергеевич:
- Мне кажется, что очень много было сказано и в отношении имеющегося мирового опыта, и в отношении тех подходов, которые могут быть у нас. Мне хотелось бы еще некоторые вещи подчеркнуть. Если мы возьмем наш демографический кризис, то, конечно, есть две стороны дела: рождаемость и смертность. С рождаемостью работать очень сложно – это социальный феномен, перспективы здесь на ограниченном отрезке времени весьма небольшие. Но что касается смертности, то в этом отношении мы знаем, что в структуре смертности неинфекционные болезни составляют примерно 60-80% в зависимости от разных регионов, из них половину составляют сердечно-сосудистые заболевания. Совершенно четко установлено, что больше половины этих смертей предотвращаемы, если ими как следует заниматься. Конечно, это связано с тем, как заниматься и что делать. Здесь очень правильно говорил Сергей Иванович о том, что здоровье – это не чисто медицинский феномен, а это феномен, на который влияет масса социальных факторов. Мне кажется, что первое и самое основное заключается в том, что подход должен быть со стороны массы этих социальных факторов. Александр Григорьевич упоминал нашего Президента, который берет на себя ответственность. Мы все читали эти высказывания, конечно, всем нам очень приятно, что вкладываются дополнительные средства в здравоохранение. Но, конечно, это все еще капля в море. Если даже Президент берет какую-то ответственность на себя, то важно, чтобы правительство тоже взяло на себя ответственность. Но мы этой ответственности от правительства не чувствуем. Это отнюдь не Министерство здравоохранения, которое должно склоняться к тому, чтобы быть Министерством здоровья. Но все равно в целом здоровье – это проект правительства в целом. Оно должно взять на себя ответственность. Если не будет таких разработок, которые позволят ему это сделать, то очень мало что сдвинется. Конечно, должны быть какие-то структуры в обществе, которые ему помогут. Нужен эквивалент Общественной палаты, то есть, Палата здоровья, которая занялась бы этим вопросом и контролировала бы со стороны общества, влияла тоже не деятельность правительства. Многие вещи нам известны в отношении того, что делать. В отношении сердечно-сосудистых заболеваний мы знаем, чем надо заниматься, чтобы снизить ущерб от них. Мы знаем, что, например, 80% населения имеет или повышенное давление, или курят, или имеют повышенный холестерин крови. Мы знаем, что снижением этих факторов мы можем добиться снижения смертности. Блестящий пример – это Финляндия, которая демонстрирует большие успехи. За первые 20 лет Северо-Карельского проекта они снизили на 65% смертность от инфаркта, а за 25 лет они снизили смертность почти на 90%. В 1972 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Финляндии была в 2 раза выше, чем в Советском Союзе. Это очень важный пример, который показывает, что это возможно. У нас у самих есть экспериментальное подтверждение, что это возможно. Например, во второй половине 70-х годов проводились программы по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца, по контролю артериальной гипертонии среди промышленных рабочих, которые показали, что за 5 лет можно снизить общую смертность среди групп, в которых проводилась эта профилактика, на 20%. Эти результаты были известны в начале 80-х годов. Я не буду ссылаться на иностранные источники. Все это известно. Каковы решения должны быть? С одной стороны должен быть какой-то межсекторальный проект от правительства. Важно отличать проекты межведомственные и межсекторальные. Межсекторальный – это сотрудничество партнеров, секторов в том, что они активно там работают, имеют собственные цели, собственную выгоду в этой работе. Межведомственные – это представительство. Мы знаем много межведомственных советов, где есть представительство, а работы там очень не много. Но у нас нет разработанной политики. Определение этого слова может быть разное. Но, например, ВОЗ имеет такое определение, что политика здоровья – это согласие партнеров о том, что делать и как делать для достижения поставленных ими целей. В таком конкретном направлении у нас нет политики о том, как улучшать здоровье населения. Нужна в обществе инфраструктура. Причем она должна быть с одной стороны межсекторальной, потому что это не только структуры здравоохранения должны быть, но это должны быть структура средств массовой информации, образования, которые должны работать вместе. Но даже если взять структуру здравоохранения, то только первичные службы, на которые сейчас делается большой упор, они очень много не могут решить. Нужно обязательно каким-то образом делать контакт с различными другими службами. В самом Министерстве здравоохранения тоже должны быть структуры, которые должны заниматься профилактикой. Только профилактика может решить эти вопросы. Мы знаем, что на протяжении последних 15 лет возникали и ликвидировались структуры по профилактике. Не совсем понятно, почему они исчезли в рамках последних преобразований. Очень важно, чтобы была работа по законодательству, которая у нас немножко отстает от тех задач, которые имеются в отношении ухода за здоровьем. Даже такой проект, как принятие рамочной конвенции по табаку никак не может пробиться, настолько много препонов, которые нормальным людям не совсем очевидны, но есть причины. Имеется еще много всяких других вещей, которые требуют тоже законодательного решения. Мы сейчас засыпаны рекламой. А, что касается рационального питания населения, то у нас есть с этим отставание. Даже в области страхования и там есть законодательные вопросы, которые не достаточно решены и не позволяют развиваться профилактике. В частности, оно сориентировано на индивидуальные выплаты и возмещения, и не возмещает, например, популяционных программ, которые необходимы для того, чтобы развивать борьбу с табаком, борьбу за рациональное питание, борьбу за укрепление здоровья детей. Конечно, в этих направлениях у нас еще есть недоработки. Хотелось бы, чтобы тут делалось больше.
Ларионов Юрий Кириллович:
- Хотел бы поблагодарить Вас за приглашение участвовать в этом круглом столе в присутствии уважаемых учителей. Я хотел бы начать свое выступление с необычной фразы. Я хотел бы вспомнить «шаг за шагом». Здесь присутствуют серьезные люди, которые понимают, что такого переворота, который сейчас происходит на наших глазах, за всю историю Руси не было. Мы прошли этап экономической дезинтеграции. Наши республики стали странами, у нас разрушились экономические связи. Сейчас страна, благодаря Владимиру Владимировичу Путину, формирует новую географическую карту России. Несколько лет назад каждый губернатор мог свободно выходить на международные связи и торговать сырьевыми ресурсами своей собственной губернии. Сейчас только начинается консолидация и федерализм в обществе. Государство приобретает лицо. Опережать ситуацию в любой отрасли очень сложно. Я благодарен нашим ученым, что они говорят, что это наша задача анализировать ситуацию, предвидеть и давать программы вперед, потому что этим мы должны заниматься. Это правильно. С этим надо соглашаться. Многое из того, что сегодня было сказано, это было великолепно. Но, прежде чем вступил в силу Федеральный закон №131 «О разделении полномочий», говорить о том, каков порядок оказания медицинской помощи будет в России, было достаточно сложно, потому что не было понятно, на каком уровне, какой вид помощи, с каким финансированием будет. Можно прогнозировать, но, когда правила игры сформированы, далее можно говорить о следующем шаге. Ведь нельзя же сразу, родившись, минуя юношество, отрочество, стать взрослым. Так и мы сейчас на этих этапах. Раньше принципом в советской стране было оказание медико-социальной помощи. С чем это было связано? Гражданская и Отечественная война, отсутствие жилья – жили в бараках, человека, который не по медицинским показаниям нуждается в изоляции, чтобы эти люди завтра могли пойти на работу, его забирали в больницу. Сейчас это так или нет? Сейчас большая часть населения живет в индивидуальных квартирах и домах. Надо менять эти принципы? Объединили Министерство, оно теперь занимается вопросами здравоохранения и социальной сферы. Да, действительно, социальная сфера, которая была отделена, дошло дело то того, что чуть ли не роддома стали открывать и гинекологические отделения при такой дикой нехватке ресурсов. Нужно упорядочить эти вещи и понимать, что главное. Медицинское – это по медицинским показаниям, это отдельная песня, это, когда в критической ситуации человек, за которым нужно наблюдение в 24 часа – это экстренная помощь. А социальная помощь – это несколько другой аспект. Эти правила игры только разрабатываются. У нас 11 департаментов Министерства, 4 агентства и 3 фонда еженедельно готовят более 100 нормативных актов. Дай бог, чтобы хотя бы 2% из них ушли не в корзину, потому что мы новое рождаем. Когда вступил в силу Закон обязательного медицинского страхования в 1991-1993 году, то это был необходимый вброс ресурсов в систему. Свою задачу он выполнил, но недостатков больше, чем мы думали. В частности, мы не создали конкуренцию, мы сейчас ломаем голову, где тот порог, где в здравоохранении и в социальной сфере элементы жесткого государственного регулирования оставлять, а где можно больше и больше отпускать на рынок? Где этот порог между платным здравоохранением и элементарным обеспечением, в любом случае мы говорим сейчас об источнике со стороны государства. Развитые страны на макроэкономическом уровне балансируют финансы в сфере здравоохранения, я это изучал во Франции в 2003 году следующим образом: у них весь целевой обряд налогов не перераспределяют через подоходный налог политики, потому что у них другие проблемы, эти налоги просто целевые. Когда во Франции в 2003 году 30 млрд. евро не хватало на сферу здравоохранения, они ту долю налога, которая ориентирована на социальную сферу, у них тогда еще было это объединено, у них 6,5% платил предприниматель за себя и неработающего в семье, а 6% платил работодатель. Если не хватает, то, значит, будет 6,7%, Парламент проголосовал. Вот этого у нас нет. У нас нет целевых налогов. Баланс может быть в системе каждого бюджета, а не просить у Минфина свою долю, чтобы дали 2,2% от ВВП. Мы должны на уровень стандартов посчитать технологию, приложить экономический блок, иначе мы нарушаем технологию лечения – вот, она сумма. Вот ее надо обеспечить. Мы говорим о праве выбора врача и пациента. Очень хороший пример приводил Александр Григорьевич о том, что делается в Свердловске. Но дело в том, что у нас всегда в деревне был врач общей практики – фельдшер. А в городе тут другая игра. Мы сейчас думаем о том, как лучше это дело организовать в крупном городе. А там практика работы показала, что лучше делать групповую практику. Это показал эксперимент: Кемерово, Ленинград и Самарская область, где я работал, когда на этом участке работают три врача: педиатр, гинеколог и участковый врач – это наиболее оптимальный вариант. О чем я сейчас говорю? Естественно, надо было за уши вытягивать первичное звено, в некоторых регионах вообще до 30% врачей на участках осталось работать. Это беда и катастрофа. Некому оказывать медицинскую помощь. В этой ситуации приоритетом является та часть национального проекта, о котором вы сегодня говорили, а остальное все, о чем мы здесь говорили, это должна быть выстроенная, взаимосвязанная концепция на вооружении правительства с показателями, с этапами. Программу социального экономического развития я изучал доподлинно. Это сфера моей деятельности. Я полагаю, что в ином контексте далее будет настроена работа Министерства в этой части. Я думаю, что эта концепция не повторение 1991-2000 года, а она в обозримом будущем будет сформирована, в том числе благодаря уважаемым коллегам ученым. Надо в любом деле опираться на мнение ведущих специалистов. Я могу выразить благодарность за этот круглый стол, на этапах исполнения первой части нашей работы Министерство заключило соглашение со всеми регионами. Сейчас мы наполняем эти соглашения от губернаторов, чтобы они были ответственными исполнителями с содержанием, с показателями, с программами, со сроками, в частности, деньгами, какие у них будут региональные программы под какие деньги и проекты, мы сейчас соберем эту информацию до 15 апреля. После чего подход к изменению системы обязательного медицинского страхования, непростой вопрос по организационно-правовым формам лечебных учреждений – это не панацея, это не простой вопрос. Мы говорим о том, что если по посещениям лечебное учреждение не зарабатывает деньги, то, если не пришли пациенты, что его закрывать? Как тут быть? Конечно, инфекционная больница не может зарабатывать деньги.
- Но вместе с тем нам нужно понять и подойти к главному, как обеспечить взаимозависимость врача и пациента, чтобы от того количества пациентов, которое к нему обратилось, зависела его зарплата, и он чувствовал ответственность за конкретного человека, а не за вал пациентов, который приходит в лечебное заведение. Как реально обеспечить выбор лечебного учреждения и врача? К этому мы сейчас подходим. Мы будем советоваться, думать и вместе принимать решение. Спасибо.
Гориненко Наталия. Информационное агентство «Росбалт»:
- Вопрос к господину Баранову. Насколько реально и грамотно национальный проект «Здоровье» на данный момент сформулирован? Мы поняли, что инвестиции не увеличились, просто произошло перераспределение средств?
Баранов Александр Александрович:
- Очень трудно сказать. Национальный проект по здоровью состоит из ряда приоритетов. Первый приоритет – это первичная медико-санитарная помощь населению. В этом приоритете фактически повышается заработная плата, и принимаются меры по укомплектованию оборудованием первичного звена. Здесь возражений у нас нет никаких. Но, например, школьный врач. Что это первичное звено? Да, конечно, первичное звено. Что такое первичное звено? Это первичный контакт больного с врачом. Я хочу разъяснить позицию педиатров по врачам общей практики. Мы против врача общей практики в городе. Мы считаем, что это будет колоссальный шаг назад. На селе, можно. Недавно был фильм о враче общей практики, который заявляет, что он заменяет 14 специалистов. Но это же полный абсурд. Это заказные фильмы, которые лоббирует Министерство здравоохранения и социального развития под соответствующие проекты в ряде территории. Это нечестно. Нельзя за 6 месяцев врача любой подготовки научить 14-ти специальностям. Это абсолютная глупость. Если повышать зарплату, то надо было это делать всем. И в школе, и в саду тоже находятся врачи первого звена. Уже после объявления Президента удалось Скорую помощь присоединить, благодаря Думе. Есть второй приоритет этого национального проекта – это высокотехнологичные центры – их 15. Здесь, к сожалению, я являюсь главным педиатром-экспертом Министерства здравоохранения, но со мной никто не советовался по этим центрам. Я не представляю, что это за центры. Я только слышал, что в этих центрах примерно 20 коек будет детских без детской инфраструктуры, без детского оборудования и специалистов. Мне известно, что Комиссия по здравоохранению Общественной палаты, которую возглавляет Рошаль, запросила все документы по этому национальному проекту. 9-10 марта этот проект Общественная палата будет рассматривать. Нам пока не все понятно, что в этом национальном проекте есть. Серьезного обсуждения с учеными и с медицинской общественностью, к сожалению, не было. Что там закладывается, мы не знаем. Это одна из ошибок Министерства здравоохранения и социального развития. В свое время, когда Министерство здравоохранения вывесило на сайт программу развития здравоохранения, в которой была записана постепенная замена участкового педиатра врачом общей практики. Вот, какая была цель. Когда мы этот вопрос поставили в Думе, подняли шум по России, то все это было приостановлено в какой-то мере, хотя я до сих пор считаю, что идет лоббирование врача общей практики со стороны Министерства здравоохранения и социального развития. Это неправильно.
Реплика из зала:
- Сегодня, как программа социально-значимые заболевания, так и национальные проекты – это продукт лоббистской деятельности. Вот, что страшно, когда лоббисты регулируют, что будет происходить в сфере здравоохранения.
Чучалин Александр Юрьевич:
- Я вхожу в Европейский Комитет при Парламенте Западной Европы, они сейчас получили задание по модели врача. Я работаю в одном комитете, который этим делом занимается. Если посмотреть на таблички западных врачей, то вы видите, что там написано, например, специалист по детским заболеваниям и так далее. Я закончил педиатрический факультет, когда мне тоскливо, я иду в детскую клинику, смотрю на этих детей – это особое чувство к ребенку. Сама модель врача – может ли врач заниматься детской практикой? Я думаю, что может. Но для этого он должен сдать экзамены. Он должен своим трудом прийти к этому. Это проблема. Если посмотреть на западных специалистов, то там, имея базовую специальность, он потом должен получать свои дипломы, которые нужно подтверждать. Тот пример, который я привел по Свердловской области, два примера, которых я знаю. Я считаю, что это положительный опыт. Я возражаю против Самары. Очень много политики. Это такое политическое шоу, а мы хотели бы дела. А дело сегодня идет реально только в двух регионах. Нужно изучить и нормально это делать показать. Но не нужно доводить это абсурда. Не нужно показывать этих дурацких дискредитирующих фильмов. Россия – это уникальная страна, которую может дискредитировать как капитализм, так и коммунизм. Нужно до этого не довести.
Баранов Александр Александрович:
- В Соединенных Штатов Америки сегодня 70% детей имеют первичный контакт с педиатром, а 10 лет назад было 30%. Во всем мире идет крен в сторону педиатров, он должен обслуживать детей, а не врач общей практики.
Реплика из зала:
- Развитые страны направляют на фундаментальные исследования довольно приличные средства. Сколько процентов от ассигнования государства идет на науку о человеке, на науку о жизни – более 30%. Сколько у нас идет?
Баранов Александр Александрович:
- 0,3%
Реплика из зала:
- Да, от 0,3-0,5%. Сравните. Это тоже показатель отношения общества к своему будущему, что у нас будет дальше с жизнью и здоровьем.
Щетинина Мария. Газета «Медицинский вестник»:
- Я бы хотела задать два вопроса. Складывается ситуация, что государство называет свои шаги беспрецедентными – повышение доходов медиков. Это не зарплата, это доплата, которую можно дать, а можно снять. То же самое и ДЛО, выделили средства 50 млрд. рублей, а освоили 30 млрд. рублей, а в результате никто не гарантирует, сколько их выделят в следующем году, к 2010 году. Каким образом можно обеспечить эти гарантии? Не будут ли это чисто популистские шаги государства? Можно их закрепить законодательно? Вы говорите, что расходы на здравоохранение не увеличились, как было 2,9% от ВВП, так и осталось. Каким образом в эти 2,9% от ВВП вошли расходы на ДЛО? Что потеряло тогда? Сократилось на 30% финансирование центров?
Колесников Сергей Иванович:
- Сегодня четко прозвучало, что нам не очень нравится слово «проект» в президентской программе. Это должен быть не проект, а стратегия развития и охраны здоровья на длительную перспективу, как минимум на 10 лет. Только это можно закрепить законодательно. Если будет такая программа, то она закрепляется как в бюджете, так и на уровне правительства законодательно. Тогда она понадлежит обязательному исполнению с коррекцией на инфляционные и другие обстоятельства. Когда был кризис в Финляндии в 1991 году, мы вошли в кризис и Финляндия тоже вошла в кризис, потому что она от нас зависела почти на 80% по поставкам, у них удельные затраты по здравоохранению выросли до 21%, а были на уровне 10%, то есть, у них бюджет упал, но они сохранили то обязательное количество средств, которое они направляли на здравоохранение. У нас этого нет. Это очень важная вещь. ДЛО – считается уже постоянной программой, поскольку оно включено в законодательство. Там есть сейчас одна проблема – там есть право выбора, многие, отказавшись, хотят вернуться на социальный пакет. Этот вопрос не урегулирован. Сейчас должен быть внесен закон, который регулирует возможность человека в течение года однократно менять свою точку зрения на предоставление социального пакета. Что мне не нравится? У нас есть 7 уровней принятия решений. 3 уровня – это законодательные: Конституция, Федеральные законы и законы. А потом будут указы и постановления Президента, распоряжения правительства. Я должен сказать, что в цивилизованной стране указы Президента принимаются по двум обстоятельствам: объявление войны и объявление чрезвычайного положения. Все остальное осуществляется на уровне либо долговременных нормативных актов, либо законов, а у нас очень многое решается на уровне указов Президента. Президент 5 сентября о чем-то заявляет, а все должны вложить эти затраты в бюджет и к 1 января разработать программу реализации. Не делается так в цивилизованном государстве. Тогда бы программа была наполненная, понятная, не было бы скандалов со специалистами в первичном звене, которые сейчас уходят в участковое звено, оголяя это оказание медицинской помощи. Этого бы не было, надо советоваться. Давайте не будем все время создавать революции. Надоели революции государству.
Вопрос журналиста.
Колесников Сергей Иванович:
- 43-45%. Сейчас идет возврат. Я завален письмами с просьбой решить вопрос возврата к социальному пакету. Люди считали, что деньги лучше. Но оказалось, что те 450 рублей, которые они получат, они не соответствуют той стоимости, которая им выделяется. У нас где-то около 35% требуют лекарства, а примерно 50% не требуют лекарства. Конечно, это надо закреплять законодательно.
Вопрос журналиста.
Колесников Сергей Иванович:
- А перераспределение средств очень сложно считать, потому что все складывается из таких параметров как федеральный бюджет, который растет как на дрожжах, уже вываливается все в Стабилизационный фонд, в профицит, и есть помощь регионам. Регионы формируют свой бюджет, а правительство им помогает. Но в чем проблема? Нет минимальных социальных стандартов в стране, которые прописаны в Конституции. Правительство насмерть стоит, оно не хочет вводить минимальные социальные стандарты, потому что это регулирование и формирование бюджета снизу с уровня муниципалитета, поселка, региона, и только потом идет формирование бюджета страны. У нас делается все наоборот. Бюджет страны говорит, что захватит как можно больше, чтобы Президент не ругал, что не хватит денег, а на те деньги, что остались, регионы могут гулять. Вот, в чем трагедия. Не хотят идти на минимальные социальные стандарты.
Чучалин Александр Юрьевич:
- Вот была программа в Федеральном фонде медицинского страхования, была программа «Мать и дитя», всегда выделялось приличное количество денег на эту программу. Оказывалась помощь учреждениям. Эта программа ликвидирована.
Реплика из зала:
- Но она сработала хорошо. Эффект получен очень серьезный.
Чучалин Александр Юрьевич:
- Она очень многим учреждениям оказала конкретную помощь и по лекарствам, и по оборудованию.
Реплика из зала:
- Ну, зачем было вводить массовые противогриппозные прививки. 22 млн. должно было в год прививаться. Для чего? Чтобы загрузить иммуноген? Зачем прививать 22 млн. человек от гриппа? Непонятно.
Вопрос журналиста:
- Насколько в последнее время подорожали медицинские услуги для населения. Официально были одни цифры, а Зурабов говорит, что часть денег идет «черными» каналами. Понятно, что в мегополисах люди предпочитают идти к платному дантистку. Есть средние оценки по России? Какова тенденция? Как повышаются цены для населения на бесплатные услуги, которые по ОМС? Есть появится нормальное страхование, во сколько все это обойдется?
Колесников Сергей Иванович:
- Как-то Владимир Иванович Стародубов приводил цифры в прошлом году о доле расходов населения. Помимо бюджетных расходов он говорил о 38% расходов, которые осуществляет самое население на обеспечение своей медицинской помощи. В цивилизованных странах расход составляет от 8-15% населения субсидирует медицинскую помощь из своего кармана, а все остальное идет через бюджетные и налоговые каналы. В одном Китае почти все затраты на здравоохранение идут за счет населения. Там государственных расходов мизер на здравоохранение.
Вопрос журналиста:
- В цивилизованных странах от 8% до 15%?
Колесников Сергей Иванович:
- Да.
Ларионов Юрий Кириллович:
- Я напомню, что в системе ОМС существует программа государственной гарантии оказания медицинской помощи, на основании которой строится базовая и территориальная программа субъектов. В выступлениях Михаила Юрьевича постоянно говорится о том, что эти государственные гарантии, которые адаптированы в субъектах, они имеют дефицит на 30% в среднем. Понятно, что, если бы эти деньги вообще не поступали, то 30% лечебных учреждений просто закрылись бы. Компенсирует это население своими собственными деньгами – с одной стороны. С другой стороны, если все-таки в этом секторе тарифы регулируются согласительными комиссиями, куда входят представители профсоюзов, медицинская общественность, управление здравоохранением, то в платных услугах тарифная политика проводится иначе. Считается, что себестоимость определяется рентабельностью. Каждый имеет одобрение собственника-муниципалитета. Вывешивается прейскурант, по которому оказывается платная услуга. Да, в среднем от 30%, а в некоторых регионах и больше дефицит восполняется самим населением.
Реплика из зала:
- Рост идет свыше уровня инфляции.
Чучалин Александр Юрьевич:
- Нас собрали здесь для того, чтобы мы сказали, что делать для того, чтобы прервать такую негативную тенденцию, которая сложилась в 90-е годы, а теперь уже существует в XXI столетии. Я хочу вам привести пример по заседанию Парламента Западной Европы, где по научным делам мне пришлось участвовать в нескольких заседаниях. Итак, министры здравоохранения Западной Европы в октябре каждый год встречаются и обсуждают современные тенденции. Общая концепция, то, что называется европейским экономическим пространством в здравоохранении социально ориентировано. На частный сектор в здравоохранении отводится 1%. Для того, чтобы страна вышла из депопуляционного кризиса, чтобы Россия имела будущее, а не стала экономическим регионом для Земного Шара, мы можем выйти только одним способом. Михаил Юрьевич боится этого слова, потому что политики бояться всего социального, что якобы он хотел бы привести примеры из бывшего Советского Союза. Но программа ДЛО – это социально ориентированный проект. Программа поднятия первичной медицинской помощи – это социально ориентированный проект, но слабый и тощенький. Но это тоже нужно вложить в уста Президента Российской Федерации, у которого, исходя из кризисного состояния здравоохранения, эти слова должны прозвучать. У нас другого пути нет. Появился этот проект для беременных женщин с сертификатами. Итак, Западная Европа, идеальной системой оказалась французская система. Идеальной системой оказалась испанская система, потому что испанцы сделали колоссальный рывок в ожидаемой продолжительности жизни. Испанка сегодня будет жить 94 года. В этой связи Англия провалилась полностью. Итак, основные вопросы, которые были поставлены перед нами, что надо делать? Ответ один, здравоохранение может развиваться в России, это хорошая традиция российского здравоохранения царского периода и советского периода, и сейчас не надо ломаться, а надо его социально ориентировать. Бюджет должен быть минимум 10%. Он должен складываться этапно, тогда Россия из этого выйдет. Наш новый президент Академии Медицинских Наук, может быть, выступил в несколько амбициозной форме, но он сделал правильное программное заявление. Он критикует Министерство здравоохранения, которое не имеет сегодня полной стратегии, как социально ориентированного здравоохранения. Игорь Сергеевич – это уникальный ученый в нашей стране, который проводил проекты 70-х годов, которые вошли в аналог Всемирной организации здравоохранения – это стратегия первичной и вторичной профилактики по социально значимым заболеваниям. Все есть, все умеют, все могут сказать, но нет того, о чем говорил академик Колесников, переступить социально ориентированное, Президент, и тогда вся вертикаль будет выстраиваться. Вот, что надо сделать.
Делягин Михаил Геннадьевич:
- Спасибо. Еще есть вопросы? Тогда на этом мы заканчиваем. Спасибо всем участникам и журналистам. Очень интересно. Это был самый позитивный круглый стол из тех, которые у нас были.
|
|
