Человеческий фактор в больших системах
Перманентный самолетопад, СШГЭС и "Булгария", провал ракетно-космической отрасли, реформ образования, электроэнергетики, административной и военной служат зеркальным отражением катастрофы ЧАЭС, кораблекрушения парохода "Адмирал Нахимов", подводной лодки "Комсомолец" и напоминанием о попытке апрельского Пленума ЦК КПСС 1985 года дать ответ на системный вызов научно - технической революции, основанной на человеческом факторе.
Решающий довесок эффективности
Эра космонавтики с приоритетом человека в развитии сложных технических объектов нашла выражение в ныне привычном понятии большая система.
Синтез инженерии, ЭВМ и знаний о человеке стимулировал становление системотехники и инженерной психологии. Наук, получивших в наследство от кибернетики объект с уникальным свойством целостности - большую систему, составленную из элементов, сцементированных разумом человека.
Изданная в 1963 году книга психолога Вениамина Пушкина «Оперативное мышление в больших системах» вскрыла специфические особенности работы оператора при управлении сложными системами "человек-машина-среда".
Первая научная конференция «Инженерная психология в РВСН», проведенная академией Можайского в 1967 году, обобщила опыт и высветила реальные проблемы разработки и эксплуатации ракетно-космической техники.
Заветной мечтой специалистов - системотехников становится философский камень - дополнительный программный продукт, "решающий довесок" эффективности целостной системы мероприятий, настроенной на результат.
Время, среда, обстоятельства подтачивают целостность и надежность системы.
Не будучи упорядоченной оперативным мышлением административная комбинаторика структур управления, изменение числа и физических характеристик конструктивных элементов ведет к утрате системой целостности и заканчивается, как правило, провалом реформ, авариями и катастрофами.
Решающий системный довесок имеет обоюдоострую направленность: успех или неуспех. Провал всегда списывается на человеческий фактор (ЧФ), - случайную ошибку рядового исполнителя с формулой устранения: "Кто виноват и что делать?".
Карательный уклон активизирует инстинкт самосохранения, заставляющий человека скрыть причину ошибки и направить расследование по ложному пути. История знает не мало примеров, когда тайное становится явным через десятилетия.
На практике компромиссные акты госкомиссий сводятся к наказанию стрелочников и множат аварии, катастрофы и потери бюджета страны.
Так, эпидемия аварийности из-за неснятых заглушек с патрубков, горловин и сопел двигателей ракет сегодня обернулась "засором" реактора турбонасосного агрегата третьей ступени упавшего на Алтае "Прогресса", крен "Булгарии", оказывается, вызвал не шквал ветра, а не задраенные иллюминаторы, а слабое крепление гидроагрегата СШГЭС явилось источником сокрушительной вибрации.
Категорический отказ госкомиссий признать приоритет профессионального воспитания операторов ставит под сомнение безопасность услуг транспортной отрасли, энергетики, здравоохранения, ЖКХ и пищевой промышленности.
Человеческий фактор вне закона
Очевидно, что без тонкой настройки ЧФ может стать опасным приложением к «железу» объекта управления, а потому Homo Sapiens должен быть прописан в большой системе «человек-машина-среда» со всеми удобствами.
На апрельском пленуме ЦК КПСС Михаил Горбачев призвал в первую очередь активизировать человеческий фактор и ускорить научно-технический прогресс.
Звонкие трибунные слоганы, набившие оскомину и физикам и лирикам скрыли подвох: прогресс, оказывается, должен следовать за его же плодами. А технологии, будучи системой знаний и опыта поколений, за новыми машинами.
Барон Мюнхгаузен, вытянувший себя за волосы из болота, не перестает аплодировать аппаратной мудрости стратегов сизифова труда.
Вектор прогресса сформулировал президент АН СССР А.П.Александров так. «А мы всегда считали новую технику новой технологией», - заявил он.
По законодательству РФ критические технологии и поныне отождествляются с новой техникой, а человеческий фактор остается вне закона. Через 25 лет на этом поле взошли инновация, модернизация, приоритеты и высокие технологии.
За год до апрельского Пленума ЦК КПСС вышел в свет труд Валерия Венды «Инженерная психология и синтез систем отображения информации». Где новым словом в науке стала эргономическая оценка большой системы с учетом ЧФ, как «совокупности психологических особенностей взаимодействия человека с другими людьми и машинами в процессе труда, выбора и успешного освоения профессии».
Апробацией этой работы стал точный прогноз причин катастрофы на ЧАЭС: пренебрежение отношениями людей между собой и вертикалью власти, организацией труда операторов, средствами отображения информации (СОИ) и отсутствием у руководства соответствующей профессиональной подготовки.
Чернобыльский синдром паралича оперативного мышления судоводителей был причиной столкновения балкера "Петр Васев" и лайнера "Адмирал Нахимов" в Цемесской бухте под Новороссийском вскоре после катастрофы на ЧАЭС.
Решающим довеском ЧФ стала технологическая несовместимость японских цифровых СОИ балкера и отечественных "Адмирала Нахимова", исключивших оперативное взаимодействие капитанов при расхождении судов в море.
Через пять лет из-за "церебрального" (церебро - мозг) паралича судоводителей участь "Титаника" постигла и круизные лайнеры "Лермонтов" и "Горький".
Лишние люди в большой системе
Незатухающие автоколебания в череде всплесков аварийности через каждые 5 лет, с четверть вековой периодичностью входящих в резонанс с социальными потрясениями, сигнализирует о пороке - несовместимости системы управления производством и образованием с прогрессом знаний о человеке и технологий.
Призыв Горбачева активизировать ЧФ был функцией отклика на опасную тенденцию вытеснения человека из большой системы путем сокращения ключевых должностей операторов и замены их дорогой и ненадежной автоматикой.
Спроектированная на экипаж из 41 человека атомная подводная лодка «Комсомолец» была обречена на гибель при аварии в Норвежском море 7 апреля 1989 года из-за неспособности малочисленного экипажа бороться за живучесть.
Эксперимент, поставленный жизнью на английской субмарине типа Трафальгар, подтвердил гипотезу: победить пожар в кормовом отсеке «Комсомольца» мог опытный экипаж с численностью не менее 110 человек.
Гибель "Курска" заставила генерального конструктора ЦКБ МТ "Рубин" Игоря Спасского признать факт повышенной уязвимости атомных подводных лодок в связи с колоссальным перенасыщением отсеков техникой, приборами, электроникой. При этом практически исключается эффективный контроль за состоянием, как отсека, так и всего корабля в случае аварийной ситуации.
Событие 10-летней давности стало предвестником катастрофы на АПЛ «Нерпа» с гибелью 20 моряков и других трагедий в водной и воздушной стихии.
В наши дни, как и в СССР, административный ресурс государства брошен на борьбу с ЧФ, а главный вопрос технологии - что и как делать остается без ответа.
Большой человеко-машинной системой всегда была армия, чей облик, надежность и боеготовность оружия определяют вложения в главный компонент - человека, сохранение его жизни и здоровья в мирное и военное время.
Концептуальная ошибка проекта реформы состоит в попытке построить государственную программу вооружения за счет сокращения средств на содержание армии, где ресурсом и разменной монетой преобразований должен стать офицер.
Дополнительные финансовые средства на инфраструктуру предусматривается получить путем сокращения школьных учителей в ходе реформы образования.
Технологическая модернизация
В научных спорах о ведущей роли человека продолжают побеждать бывшие специалисты по освоению бюджетных средств из Минфина и Госплана СССР.
Тесные рамки эпохи индустриализации с приоритетом интенсивного тиражирования новых образцов техники, имеющих экстенсивные показатели совершенства - больше, дальше, быстрее, выше, глубже и дороже, удушают ЧФ.
Путь в постиндустриальный мир за счет форсажа финансовых вливаний в морально устаревшее производство - движение на первой передаче по скоростной автомагистрали, закономерно привел к иссушению бюджета и крушению СССР.
Анализ цены успеха, достигнутого СССР в освоении космоса, заставил США переключиться на более эффективную - "технологическую передачу".
Через пол года после запуска первого искусственного спутника Земли, в марте 1958 года, американцы создали Агентстве по перспективным проектам в области обороны МО США (Defense Advanced Research Progects Agency - «DARPA»), где на основе опыта активизации ЧФ плана ГОЭЛРО и германской Аненербе был осуществлен технологический прорыв, обеспечивший победу в «холодной войне».
Успех технологической модернизации обеспечивается синтезом новых знаний и накопленного опыта при освобождении ЧФ от административных пут.
В отличие от такой модели, где инновационный продукт создается на апробированном заделе, мы традиционно пытаемся "подкрасить" старый или создать на голом месте новое изделие.
По такому пути пошли создатели морской ракеты "Булава", - заложники Пирровой победы в конкурсе с профессионалами ГРЦ имени Макеева.
За рекордный по продолжительности в ракетостроении срок - 14 лет и много миллиардных вложениях морально устаревшая ракета так и не встала на крыло.
Испытания со штатного носителя на максимальную дальность завершились аварией. Отказ системы управления привел к отклонению по дальности на 1300 км.
Можно понять бывшего министра финансов Алексея Кудрина четко определил рамки реформы армии: либо модернизировать промышленность, либо обеспечить довольствие Вооруженных Сил, либо тиражировать вооружение и запустить серийное производство военной техники. На все задачи денег в стране нет.
Философия большой системы
Человеческий фактор служит детонатором цепной реакции фундаментальных законов природы, разрушающих при ошибке в управлении целостность системы.
Издревле считалось, что случайность всегда имеет быть проявлением закономерности, генерирующей ошибки, - продукт психологической несовместимости руководителей и подчиненных. Анализ же ошибок дает бесценную информацию для обеспечения надежности и модернизации большой системы.
Причиной провала отнюдь не уникальной "Булавы" явилась ошибка главного конструктора в практике применения философской категории части и целого.
Наказанием за псевдо инновацию - замену отлаженной в ракетостроении комплексной отработки "много итеративным процессом оптимизации" составляющих элементов ракетного комплекса" стал "плавающий отказ", порожденный технологической несовместимостью сотен предприятий кооперации.
Абсурдность ошибки имеет внутренний смысл в формальном конкурсе по затратному критерию: меньше запросить и быстрее освоить, когда содержание - возможность получить заданный результат, во внимание не принимается.
Гипертрофированная роль финансового администрирования задушила робкие попытки внедрить в механизм технологической модернизации модель бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), способную аккумулировать финансовые средства по вектору вложений в человека.
Подмена программного результата, именуемого целью, на прибыль от продажи инновационного продукта разрушает целостность большой системы "цель-средство" в проектах "Сколково", Агентства стратегических инициатив (АСИ), госкорпораций и ФЦП. Загоняет "Электронное правительство" в рамки недееспособных структур федеральных и региональных органов госуправления.
Россия по-прежнему сохранит статус рынка, открытого для зарубежной высокотехнологичной продукции. Стоимость, которой будет тем выше, чем значимее будет наш интеллектуальный вклад в технологии иностранных корпораций.
Откровением явилось разъяснение в устах телеведущей Тины Канделаки принципа создания эффективной системы образования, отвечающей запросам времени: "Государство создает форму, которую мы должны наполнить содержанием".
Сегодня борьба против этих форм приняла поистине всенародный характер.
Хотелось бы порекомендовать реформаторам вдуматься в смысл слов специалиста по матричным методам активизации ЧФ - О. Бендера: "Дебютная идея, это мысль, выраженная в шахматной форме".
|
|
