Итак, в первой части мы увидели, что Украина оказалась в ситуации, когда общество «внезапно» обнаружило, что рабочая система здравоохранения в стране отсутствует напрочь. Как же описать те процессы, что мы видим?
1. Старая система здравоохранения была спроектирована для другого общественно-экономического строя, не предполагавшего рыночных отношений вообще, и, совершенно логично развалилась при восстановлении рыночных отношений в экономике.
2. Медицинские кадры перестали соответствовать идеологии коммунистического здравоохранения. Работают они ровно настолько, насколько им удается «протащить» в медицину рыночные отношения, запрещенные законодательно. Никаких других медицинских кадров в стране нет и возникнуть им пока неоткуда.
3. В стране совершенно отсутствует опыт управления здравоохранением в рыночных условиях. За 90-е годы было подготовлено много специалистов по рыночному управлению, возникли специалисты по производственному и непроизводственному менеджменту, агропромышленному и туристическому менеджменту, банковскому и пр. Но специалистов по менеджменту здравоохранения не выпускалось, так как нереформированное и погибающее здравоохранение их не требовало.
4. Катастрофическое положение в здравоохранении очень долго оставалось скрытым от общества. Ведь если плохо управляемый завод может подать знак, что им плохо руководят: забастовка, затоваренные склады, и наконец, банкротство, то советская больница даже сигнал бедствия подать не может – для этого нет никаких механизмов, государство их отключило. Она может только тихо испускать дух.
5. Здравоохранение руководилось самими врачами, явочным порядком выдвинувшимися лидерами, показавшими навыки управления коллективами, но не обладавшими и не могущими обладать системными знаниями экономики и навыками управления отраслью (даже на уровне района). Все управление состояло из:
а) затыкании крупных дыр деньгами из госбюджета;
б) поиске спонсоров для затыкания мелких дыр;
в) противодействии государству, которое пыталось что-то еще оторвать у медицины, чтобы заткнуть свои дыры. В последние годы появилась еще одна задача:
г) непрерывная борьба с разбегающимися кадрами всех уровней, от санитарок до завотделениями.
6. Отсутствие понимания происходящих в здравоохранении процессов привело к тому, что руководство страны решило, что ничего реформировать и не нужно, врачи – умные, сами как-нибудь разберутся, тем более, что до сих пор как-то все обходилось. Как результат, масштаб проблемы до сих пор не осознан обществом.
7. В результате того, что здравоохранение потребляет несколько процентов ВВП страны, но при этом выдает результат, который вообще невозможно посчитать (здоровье граждан ведь у нас бесценно), то оно превратилось в идеальную «черную дыру», в которой могут исчезнуть и уже бесследно исчезают любые выделяемые средства, чем давно и активно пользуются чиновники всех уровней. И именно эти чиновники, а вовсе не практические врачи, кровно заинтересованы в том, чтобы реформы не проводились.
8. Отсутствие критериев хорошего и плохого управления в здравоохранении частично можно объяснить тем, что результаты работы не было с чем сравнивать, ибо все лечебные учреждения находились в одинаковых экономических условиях и руководились одинаково плохо. Выбора не было, да и сделать такой выбор никому бы в голову не пришло, так как для этого сначала нужно было бы решиться на экономический эксперимент в здравоохранении, а это неминуемо потревожит коррупционные схемы, каковые у нас трогать запрещено.
9. Робкие попытки ввести конкуренцию в медицину не дали никаких результатов по очень простой причине. Для конкуренции нужно: много производителей товаров сходных потребительских свойств, материальная заинтересованность производителя в покупателе и свободный выбор потребителя между производителями. Если с первым у нас неплохо, то с вторым – никак, ибо для этого нужно сначала сказать, что труд медработника стоит денег, чего нынешняя власть даже выговорить пока не может. Кстати, с третьим условием – тоже плохо, ибо участковый принцип обслуживания, ведомственная медицина и невозможность пациенту добраться до больницы, в которой он хотел бы обслуживаться, делают свое дело: пациент все еще остается экономически «несвободным», т.е. вынужденным выбирать того поставшика медуслуг, которого ему выбирать не хочется.
10. Состояние инфраструктуры здравоохранения непрерывно ухудшается, так как все, кто могут и хотели бы ему помочь – уже давно работают в рыночных условиях. Наша медицина даже просто взаимодействовать с рыночными структурами не может , так как все время натыкается на экономические запреты. Любая помощь превращается в благотворительность, да еще с взаимовыгодным «душком». Но никакая отрасль не может существовать на одном подаянии.
11. Кадровый кризис. Сторон у него много, но наиболее краткое описание можно дать такое: качественное лечение пациентов не является причиной карьерного и материального роста медработника. Все остальные кадровые проблемы – только следствия.
12. Сознание пациента все еще остается «мифологическим», т.е. оно все еще движется по наезженной колее понятий здравоохранения, спроектированного для несуществующего коммунистического общества.
Напомним эти мифы:
• Врач ходит на работу потому, что заинтересован в здоровье своих пациентов гораздо больше, чем они сами. Если пациент активно не желает лечиться, врач должен его убедить в необходимости этого. Если же, несмотря на это, здоровье пациента ухудшилось, то виноват врач, который не был убедительным.
• Если экономические интересы пациента, государства и врача расходятся, то врач всегда стоит на страже интересов пациента, а вовсе не государства, и уж конечно, его собственные, врачебные интересы, вообще можно не учитывать.
• Врач вообще не может иметь материальных интересов, так как он давал клятву Гиппократа. Поэтому семьи у врача быть не должно.
• Пациента не обязано волновать, каким образом один врач обслуживает целый жилой район, фактически работая на три ставки, а получая зарплату за полторы. Это проблемы его и государства, пусть сами разбираются.
• Фармкомпании, конечно, могут брать деньги за лекарства, но виноваты в том, что лечение все время дорожает, конечно же врачи, ибо они назначают именно эти дорогие лекарства, а не те, что подешевле.
• В плохой организации работы и недостаточном снабжении больниц виноваты врачи, которые в них работают.
• Если в больнице чего-то нет, то все это было украдено медработниками этих больниц, ибо министерство по телевизору говорит, что в больницах все есть, а финансирование растет.
• Если пациент доведен до крайности своей болезнью и неспособностью медиков в ней разобраться, то все свое раздражение можно вылить на первого попавшегося врача, ибо для чего он существует, как не для того, чтобы выслушивать жалобы.
• Чем длиннее очередь в кабинет врача, тем лучше этот врач.
• Если к врачу нет талончиков на ближайшее время, то виноват врач.
• Если пациент купил в аптеке лекарство, которое не подействовало, то виноват врач.
• В любом непорядке со здоровьем пациента виноват врач.
Продолжать можно бесконечно. Главная закономерность этих мифов: «во всем, что происходит негативного в медицине - виноваты врачи».
В голове нашего пациента вообще нет такого понятия как медицинский менеджмент, ибо его действительно в природе нет. Больницами руководят врачи, которые в промежутках между латанием дыр еще и пытаются кого-то лечить. Это очень удобно, пытаются руководить - одни, а за результат отвечают другие. При таком напластовании мифов и извращенной философии отношений в медицине медработники и пациенты лишены малейшего шанса услышать и понять друг друга.
Прежде чем строить экономические концепции, необходимо устранить «разруху в головах», как говаривал незабвенный Филлип Филлипович Преображенский. Речь идет, не много, ни мало, как о новой философии отношений между пациентами и медработниками, новых «правилах игры», которых будут придерживаться все, включая государство. Сделать это не так трудно, как кажется, ибо такие правила - естественные, недаром, попадая в западную частную клинику, наш гражданин мгновенно адаптируется и отлично понимает мотивы поведения медработников.
Единственное условие – из цепочки должен быть удален коррумпированный чиновник, который непрерывно воспроизводит порочный круг непонимания между врачом и пациентом, ибо только в такой среде он может присваивать средства, и замещен профессиональным управленцем, который лично заинтересован в успехе того, чем он управляет.
Что же такое «успех» лечебного учреждения? А здравоохранения в целом?
В самом деле, прежде чем городить реформу, не пора ли сформулировать цели, которые эта реформа собирается достичь?
Какая глупость, скажите вы, цель здравоохранения – чтобы в стране было побольше здоровых и поменьше больных, кто же этого не знает? Конечно, это правда, но это требование типа: «доктор, сделайте, чтобы у меня не болело, только быстро, мне на работу пора!» Весь вопрос: как?
Я считаю, что прежде, чем пациента начать лечить, ему нужно сказать правду, даже ту, которую ему очень не хочется слышать. Например:
1. То здравоохранение, услугами которого пользуется наш пациент, вообще не способно преобразовывать выделяемые государством деньги в медицинские услуги, так как существует во внеэкономической системе координат. Расхищение средств является основной причиной ее существования, а вовсе не лечение пациентов.
2. Понятия «бесплатная медицина» не существует вообще. Есть понятие «социализированная медицина», но это совсем другое. Термин «бесплатная» - это пряник, которым заинтересованные лица периодически размахивают перед населением Украины, чтобы не проводить никаких реформ.
3. Люди, которые руководят тем, что мы называем здравоохранением, вообще не способны инициировать реформы, так связаны по рукам и ногам экономическими и политическими путами.
4. В нашем здравоохранении уже много лет наблюдается не прогресс, а регресс. Оно скукоживается, как шагреневая кожа, пропорционально инфраструктурно-кадровым потерям. Некоторые территории Украины уже находятся в дорентгеновской эпохе, т.е. где-то в начале 20 века.
5. Кадровые проблемы в медицине достигли таких масштабов, что медицинский голод уже испытывают крупные города и столица. Причем, те кадры, что еще работают, лишены какой либо мотивации к росту качества оказываемых медуслуг, они просто «выжимают» пациентов и ждут пенсии.
6. Количество медсестер уменьшается гораздо быстрее, чем количество врачей. Это угрожает гораздо более быстрым кадровым коллапсом, так как без среднего медперсонала здравоохранение просто «рассыпится».
7. То, что наше население называет непомерными врачебными взятками, это - жалкие крохи по сравнению с истинной стоимостью медицинских услуг (даже таких примитивных, как наши).
8. Организационные проблемы очень сильно влияют на рутинную лечебную деятельность. Если вы не руководите здравоохранением, то вы и не контролируете кадры, неконтролируемые кадры не занимаются больничным хозяйством, и все заканчивается отсутствием лекарств в больницах.
Это еще не вся правда, но основное, что нужно знать пациенту, перед тем, как ему предложат лечение. Немаловажным вопросом будет, кто собственно, собирается лечить наше здравоохранение и какими инструментами он располагает? Также, очень интересный вопрос: на чьей стороне будет медицинское сообщество Украины, другими словами, заинтересованы ли украинские врачи в реформах?
Попытаемся ответить на них максимально честно:
1. Лечить и реформировать украинское здравоохранение не могут те, кто довел его до нынешнего состояния. Но они могут участвовать в реформе, если экономическая модель изменится, соответственно – изменятся их экономические интересы.
2. Врачебное сообщество Украины заинтересовано в реформах, но не при его нынешней экономической модели (точнее, отсутствии всякой модели).
3. Само врачебное сообщество не может инициировать реформу, так как для этого необходимы политические шаги и законодательные изменения.
4. Нынешнее законодательство (включая Конституцию) надежно консервирует положение вещей в здравоохранении, таким образом, любые попытки что-либо изменить приведут к обращению в Конституционный суд, который будет вынужден восстановить статус кво.
Начало:
Социальная роль врача в постсоветском обществе
От редакции: Хотя автор обращается в основном к проблемам Украины, ситуация является, безусловно, очень схожей с другими постсоветскими государствами.
Хотелось бы, вслед за автором, выделить основные проблемы.
Первое - нельзя реформировать здравоохранение, не поставив перед собой ясной цели и не сформулировав хотя бы вчерне план, по которому эта цель будет достигаться.
Второе - на определенном уровне развала и деградации любые финансовые вливания оказываются бесполезными, поскольку некому и негде реализовывать задачи, под которые выделяются средства.
Третье - само медицинское сообщество не способно стать инициатором реформы, не способно реформировать само себя и нуждается во внешнем управлении.
А вот дальше автор, не имея опыта российского здравоохранения, возлагает излишние, как кажется, надежды на политиков и менеджмент.
При чем тут российский опыт? Да в России уже несколько лет реализуется эксперимент (не только в здравоохранении) отраслевого управления не специалистами, а менеджерами со стороны. В России второй подряд министр здравоохранения - не врач, и из пяти его замов врачебный диплом только у одного.
Что мы видим?
Мы видим, что непрофессионалы:
- не способны поставить адекватные задачи
- не понимают, что структурные задачи не решаются одним лишь изменением финансирования
- не могут осуществлять внешнего управления системой, которая является для них "черным ящиком"
Видимо, эффективное решение лежит в совершенно иной плоскости. Украинское государство (равно и российское, и практически любое постсоветское) на самом деле совершенно не ставит перед собой задачу сохранения населения, его умножения и воспроизводства. Эти задачи являются осмысленными и приоритетными только для государства, которое ставит перед собой цели в области общественного производства. Население со своим здоровьем и нездоровьем - это для государства прежде всего трудовые ресурсы, которыми нужно распорядиться с максимальной рачительностью.
Настроено ли украинское либо российское государство на приоритет общественного производства? Давайте посмотрим на цифры явной и скрытой безработицы. Только что Г.Зюганов привел вполне красноречивые цифры: "...в стране сегодня 74,5 миллиона активного населения. Рабочих мест по официальной статистике 36,5 миллионов. Малым бизнесом заняты около 15 миллионов. Шесть миллионов - не полностью занятые или безработные люди. Суммируя, получается, что 17 миллионов человек в стране ничем не заняты."
При таком кадровом резерве (точнее при такой деградации общественного производства) можно позволить себе буквально любую заболеваемость, смертность и т.п. Так зачем тратить "лишние" деньги на государственное здравоохранение? Андрей Набоков все время напоминает про какой-то "рынок" - так вот этот рынок, в полный рост, со всеми его людоедскими подходами.
И до тех пор, пока государство не сменит приоритетов развития, пока оно не начнет реально бороться за рост общественного производства, пока оно не обеспечит экономического роста, когда за рабочей силой будет гоняться работодатель, а такое бывает только при индустриальном подъеме, никакого экономического смысла в эффективной медицине для государства не будет. А граждане сами - как граждане-медики, так и граждане-пациенты, сами для себя эту проблему решить не в состоянии.
В СССР успехи советской медицины шли рука об руку с индустриализацией, когда больные дети ставили под угрозу план на фабриках с преимущественно женской занятостью и т.п. И в СССР появилась лучшая на тот момент педиатрия, ясли, детские сады, домовые кухни, пионерские лагеря на море и т.д. Стране нужны были дети, и условия для их рождения и воспитания были созданы. Рабочий и ИТР должен был трудиться, а не болеть, и появились медсанчасти при заводах, сеть профилакториев, ведомственные больницы, поголовная диспансеризация и т.п. Военный летчик должен был находиться в постоянной боевой готовности, поэтому появилась авиационная медицина, специализированные госпитали, система полковых врачей авиационно-космического профиля, отдельные батальоны аэродромно-технического обслуживания и т.п. Примеры можно приводить и приводить.
Сегодняшняя реиндустриализация (если она вообще состоится в умирающих постсоветских государствах) потребует колоссальных трудовых ресурсов, причем в среднем и пожилом возрасте, поскольку главным образом будут востребоваться специалисты высокой квалификации, которая достигается с годами. И продолжительность жизни, особенно мужчин, ниже пенсионного возраста станет непреодолимым препятствием для восстановления индустрии и науки. Эта проблема встанет перед медициной в полный рост, и ее придется решать наличными кадрами и наличными ресурсами - других не пришлют.
До этого момента, который, вероятно, будет сопровождаться не просто подвижками во власти и так называемых "элитах", а вполне вероятно и сменой общественно-экономической формации, ожидать каких-то судьбоносных реформ в системе здравоохранения бессмысленно. Они просто не нужны тем, кто мог бы их провести.
Анатолий Баранов
|
|
